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A la loupe avec Françoise Sivignon : COVID-19 Sommes nous à l’abri d’une pandémie d’ampleur ?

Les risques de pandémie ont toujours été source d’angoisse collective, paniquant notre imaginaire et tournant parfois à l’affolement. Depuis le milieu du mois de janvier, l’épidémie de Covid 19 dont le foyer initial se situe dans la province du Wuhan en Chine, préoccupe autant les médias que la population générale . Un emballement vivement alimenté par les réseaux sociaux et leur puissance de transmission d’ informations vraies comme fausses. Un climat conduisant même à une recrudescence d’actes racistes envers les personnes asiatiques nécessitant la création d’un hashtag #JeNeSuisPasUnVirus.


Pour aider à clarifier ce sujet complexe, nous avons souhaité interroger Françoise Sivignon, ancienne Présidente de Médecins du monde, sur les mécanismes d’une pandémie et sur l’organisation, au niveau national et international de la réponse publique et des mesures de réduction de la propagation d’une épidémie. Sans faire preuve de laxisme, ni tomber dans la paranoïa généralisée, la bonne prise en charge d’une épidémie nécessite un circuit de santé bien préparé ainsi qu’une coopération active des Etats et une coordination animée par les organisations internationales.


Situation au 25 février 2019.


(Crédit photo : Margot L'Hermite)

Qu’est-ce qu’une pandémie au sens médical du terme ?


Tout d’abord il est important de distinguer trois notions : celle d’endémie qui se définit par la présence habituelle d’une maladie, souvent infectieuse, dans une population déterminée ou une région précise, avec une incidence stable (l’incidence d’une maladie correspond au nombre de nouveaux cas survenant pendant une période donnée). Puis la notion d’épidémie qui se définit par la croissance rapide de l’incidence d’une maladie dans une région donnée et pendant une période donnée. Une pandémie enfin, est une épidémie de très grande envergure, qui se développe sur un vaste territoire, en dépassant les frontières des États.


Aujourd’hui les infections virales pandémiques concernent essentiellement le SIDA et Ebola, en termes de mortalité et de létalité, et la grippe saisonnière en termes de morbidité.


Le diagnostic de l’infection par le coronavirus est réalisé grâce à un test (PCR) pratiqué sur des prélèvement naso-pharyngés ou trachéaux. Pratiqué dans de bonnes conditions, il est d’une excellente sensibilité (capacité du test à identifier les personnes effectivement infectées). Mais si les conditions ne sont pas strictement respectées, cette sensibilté peut baisser, entrainant le risque de ne pas identifier des persones porteuses du virus (les faux négatifs) qui risquent de ne pas prendre de précautions et de transmettre le virus.


Si on considère les chiffres clés au 26 Février 2020 de l’épidémie de Coronavirus COVID -19 présents dans 42 pays et territoires , on dénombre 81134 cas mondiaux d’infection confirmée ( 78064 en Chine ) dont 48124 ayant des manifestations cliniques ( dont 18 % dans un état clinique sérieux ou critique ) pour 2765 morts ; 30245 personnes sont considérés comme guéries de la maladie à ce jour. Outre la situation en Chine où le pic épidémique semble être passé, la situation peut être qualifiée d’épidémique en Corée du Sud, Italie, Japon, Iran. De nouveaux cas d’infection apparaissent maintenant chaque jour de façon sporadique dans de nombreux autres pays (France, Koweit, Croatie…),. Ces cas sporadiques ne semblent pas être la manifestation d’une réelle circulation du virus dans la population de ces derniers pays, Quelle est l’origine du Coronavirus ? En quoi peut-on considérer qu’il présente un risque mondial ?


Les coronavirus forment un groupe de virus dont les premiers représentants ont été identifiés au milieu des années 1960. Ils provoquent des infections respiratoires chez l’Homme et chez l’animal ; ces infections sont d’une gravité très variable puisqu’elles vont du simple rhume à des syndromes provoquant une détresse respiratoire et la mort. Les coronavirus survivent jusqu’à 3 heures dans le milieu extérieur. En milieu aqueux, ces virus peuvent survivre plusieurs jours.


Concernant son origine géographique, l’OMS a été informée le 31 décembre 2019 par les autorités chinoises d’un épisode de cas groupés de pneumonies dont tous les cas avaient un lien avec un marché d’animaux vivants dans la ville de Wuhan, en Chine, le Huanan South China Seafood Market. Le 9 janvier 2020, un nouveau coronavirus (2019-nCoV) a été identifié comme étant la cause de cet épisode. La contamination est donc probablement d’origine animale même si la source d’infection n’a pas été formellement identifiée à ce jour. Deux articles de la revue britannique « The Lancet » confirment par ailleurs que le 2019-nCoV se transmet bien de personne à personne, provoque des symptômes différents du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) et paraît moins virulent que ce dernier avec un taux de mortalité autour de 2 % (il est de 0,3% pour la grippe). Une personne infectée ne présentant pas de symptômes notamment respiratoires ou « porteur sain » peut transmettre à d’autres le virus en l’absence de signes cliniques.


La durée d’incubation est de 2 à 14 jours, mais dans certains cas elle a été jusqu’à 27 jours. Dès lors, la propagation d’une ville à l’autre du 2019-nCoV par les voyages aériens a été rendue possible. De nombreux cas de transmissions interhumaines exportés à partir de la Chine ont été décelés ( ???) , rendant quelque peu inefficace une éventuelle mesure de fermeture des frontières, qui n’est jamais totalement efficace et qui entraînerait des conséquences humaines, sociales et économiques considérables.


Le développement de foyers actifs de Covid -19 hors de Chine , en Corée du Sud et en Italie ne « suffit » cependant pas aujourd’hui à l’OMS pour déclarer une pandémie car selon l’organisation la propagation mondiale n’est pas assez « débridée » ou explosive . Avec 11 cas mortels , l’Italie est en Europe le pays le plus touché à ce jour.


Comment se structure, en France, la lutte contre la propagation des maladies ? Est-ce que le manque de moyens disponibles pour l’accès au soin (et notamment aux soins d’urgence) de plus en plus en difficile est un facteur aggravant ?


La réponse à cette situation d’urgence est bien codifiée en France avec des circuits de prise en charge bien définis. L’exemple du foyer détecté aux Contamines illustre bien ce que constitue une réponse adaptée. Même si la France fait face aujourd’hui à des moyens, notamment humains, insuffisants dans les services d’urgence et à une crise du secteur hospitalier, il n’y a aujourd’hui aucune raison de céder à une quelconque panique pour la population générale. Des mesures de prévention ont été mises en place à l’aéroport Charles-de-Gaulle, en direction des passagers en provenance de Chine. Depuis le 26 Janvier, une équipe médicale d’accueil est en place pour «donner des conseils personnalisés» aux voyageurs qui le souhaitent.


Depuis quelques jours, on assiste cependant à une multiplication des foyers ce qui rend plus difficile le contrôle strict de la situation. Les mesures de confinement en cas de foyers déclarés pourraient être décidées. Les personnes infectées asymptomatiques sont un sujet de préoccupation lorsque l’on sait que un malade contamine en moyenne 2à 3 personnes (c’est environ la même chose pour la grippe, autour de 15 pour la rougeole) et que la mortalité se situe autour de 2% .


Avec deux nouveaux cas confirmés en France le 26 février mais surtout l’augmentation de cas confirmés en Italie, des mesures supplémentaires ont été mises en place . Jusqu’à présent les cas confirmés ont été pris en charge avec succès dans des établissements de santé de référence ( 38 essentiellement des CHU). 70 hôpitaux supplémentaires peuvent être activés en cas de propagation de l’épidémie en France. Une investigation a été immédiatement mise en œuvre par les Agences régionales de santé (ARS) et les Cellules régionales de Santé publique France pour identifier leurs éventuels contacts étroits entre le début de leur maladie et leur hospitalisation.


Il est donc crucial d’isoler les patients et de retrouver la trace de leurs contacts et de les mettre en quarantaine aussi tôt que possible. Les personnes contacts concernées sont informées et une conduite à tenir leur est transmise consistant en un suivi actif durant 14 jours après le dernier contact avec le cas, un appel au 15 en cas de symptômes en évitant de se rendre directement chez un médecin ou dans un service d’accueil des urgences, une prise de température 2 fois par jour, et le port d’un masque chirurgical.


L’isolement des patients à l’hôpital et la mise en œuvre de cette surveillance ont pour objectif de prévenir des transmissions secondaires. En lien avec le centre national de référence des Virus des infections respiratoires, la Direction générale de la santé et la COREB (coordination opérationnelle en réseau du risque épidémique et biologique), Santé publique France a élaboré un dispositif de surveillance renforcée destiné à détecter d’éventuels cas importés.


Comment peut-on agir au niveau international pour prévenir la propagation des maladies ? Quelles solidarités internationales peut-on mettre en place ?


La grande mobilité des humains mais aussi de vecteurs comme les moustiques, la nourriture ou les animaux augmente le risque de propagation des maladies notamment infectieuses. Notre approche de la santé doit en conséquence s’envisager de façon transversale et transparente, mais également pluridisciplinaire en incluant les communautés scientifiques de plusieurs pays afin de comprendre les mécanismes de contagion et de propagation et de fournir une réponse coordonnée .


Dans une situation comme celle-ci, tout l’enjeu est de trouver le « patient zéro » qui est la première personne infectée, puis de savoir comment celle-ci a été contaminée. Ensuite, il faut identifier le deuxième cas et établir le mode de contamination. Cette phase de « traçage » est compliquée à mettre en place car il peut exister des dizaines de cas contacts qu’il faut suivre pendant 14 Jours, durée maximum d’incubation du virus.

Sur le plan virologique, la Chine a fait preuve d’une très grande réactivité en identifiant le virus et en partageant la séquence en moins d’un mois avec le monde entier, permettant ainsi de mettre au point un test de dépistage.


L’OMS joue un rôle central de coordination et d’alerte au niveau international : aujourd’hui, elle n’a donc pas encore jugé nécessaire de déclarer d’urgence de santé publique internationale qui imposerait des restrictions commerciales et de déplacement.

La mise en place des scanners thermiques dans les aéroports de départ pour détecter si les passagers en provenance de zones suspectes ou endémiques souffrent de fièvre est une mesure partiellement efficace compte tenu de l’absence de fièvre de certains porteurs du virus. D’autres mesures sont efficaces . Lors de l’épidémie de SRAS en 2003, il est apparu que les barrières du type port de masque respiratoires, sont très efficaces. Il en est de même pour les fiches informatives remises à tous les passagers ainsi que les consultations gratuites en cas d’apparition des symptômes. Il est surtout avéré que, dans la lutte contre la propagation des pandémies, la prévention et la sensibilisation du public sont essentielles. Enfin, la limitation des déplacements a évidemment un impact immédiat sur la propagation de l’épidémie.


C’est donc une combinaison de mesures restrictives qui doit être mise en œuvre le plus rapidement possible associées parfois et selon l’ampleur du phénomène épidémique au confinement à domicile, à la fermeture des lieux publics ou encore à l’annulation de tout événement public.


Depuis la nuit des temps, de nouvelles pandémies ont affecté les humains, telles la peste, le choléra, la tuberculose, la grippe espagnole, VIH, Ebola, SARS… Au-delà des problèmes biologiques et médicaux, de la très importante mortalité qui peut en résulter, elles posent de considérables problèmes humains (peurs, paniques, fausses croyances, stress), sociaux (perturbations des activités, mouvements de populations, stigmatisations…) et économiques (relentissement de l’activité, des échanges, du commerce, de l’approvisionnement). La gestion de ces épidémies est une question d’organisation sociale et politique qui constitue une réelle menace pour nos sociétés complexes et qui questionne les libertés humaines fondamentales (d’abord la liberté de circuler), la solidarité et la coopération entre les nations.


Propos recueillis par Alice Bosler le 25 février.


Historique des pandémies


La Peste Noire (1347/1352) n’est pas la première pandémie ni même la première épidémie de peste de l’histoire. En effet on en recense des traces dans l’antiquité (-541/-542 av.JC) et de nouveaux cas ont été constatés jusqu’en 2017 à Madagascar. Cependant elle reste la référence des pandémies historiques en raison de son implantation rapide sur plusieurs continents (Asie, Moyen-Orient, Maghreb, Europe…) et son haut taux de mortalité. On estime qu’elle a réduit la population européenne de 30 à 50%. A l’origine ce virus était présent chez la chauve-souris et fut transmis à l’homme par l’intermédiaire de puces. La bactérie yersina pestis fut identifiée en 1894 par Alexander Yersine qui lui donnera son nom.


Une autre pandémie majeure fut la grippe espagnole qui eut lieu en 1918 et 1919. Elle est encore aujourd’hui considérée comme la pandémie la plus meurtrière de l’histoire sur une période aussi courte, environ 50 Millions de personnes. A titre de comparaison le nombre de morts estimées lors de la première guerre mondiale est de 18.6 Millions de personnes (soldats et civils confondus). Cette grippe fut de type H1N1 et l’origine fut probablement aviaire.


Figure 1 : Armstrong et Jama (1999)



L’évolution du nombre de morts dues aux maladies infectieuses a fortement chuté au cours du 20ème siècle. La figure 1 montre cette tendance aux Etats Unis où la chute de la mortalité n’a été contrariée que par le pic de 1918-1920 correspondant à la grippe espagnole. On remarque cependant une légère hausse au début des années 80 qui peut être corrélée avec l’apparition du virus du SIDA. La première raison de ce déclin est le progrès important de l’hygiène. On peut également noter l’arrivée des antibiotiques dans la seconde partie du siècle (qui détruisent ou bloquent la croissance des bactéries). Enfin l’arrivée de la vaccination à la fin du 19 ème siècle a permis d’éradiquer certaines maladies comme la variole.


Malgré ces progrès il est constaté la naissance de maladies émergentes présentant des risques d’évolution en pandémie. Les principales raisons de ces émergences peuvent être une infection de l’animal à l’homme, une mutation des agents pathogène ou encore une infection qui a gagné une nouvelle zone géographique. Il est alors fréquent que des crises sanitaires apparaissent dans le monde comme Ebola en 1975 (Afrique Centrale), le SIDA en 1981, la grippe aviaire en 1997, le SRAS en 2003, le Chickungunya en 2005 (La Réunion), Zika en 2015 ou encore la peste de pulmonaire de Madagascar en 2017 (cette liste n’est pas exhaustive). Ces épidémies sont le plus souvent d’origine animale. On peut notamment trouver une similitude entre l’origine du SRAS et celle de la crise de ce début d’année 2020 car les premiers foyers viennent de marchés vendant divers animaux destinés à la consommation (à Canton en 2003 et Wuhan en 2020). L’épisode de 2003 avait alors abouti sur l’interdiction de vente et de consommation de Civette masquée (animal « responsable » de la transmission du SRAS à l’homme) en Chine et la création de la mesure « urgence de santé publique de portée internationale » dans Règlement Sanitaire International (RSI) en 2005.


Thomas Franck



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