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[DOSSIER SANTÉ] Politiques de santé dans la tourmente : Vite, il faut un nouveau pilote dans l’avion


Le Centre hospitalier régional universitaire de Tours. Crédits Photo : Guillaume70, Publiée sous licence Créative Commons


Benoit Hamon a été le premier candidat à mettre au cœur de son projet présidentiel une vision globale des enjeux de santé. Pour la première fois, un dirigeant mettait en avant le lien entre nos modes de vie, de consommation, de production, et la santé des français. Parler de santé environnementale, de sport-santé et de maladies chroniques n’est pas un gadget. Ce n’est pas une manière de s’adresser et de plaire à une clientèle “bobo” ou de centre-ville. Il s’agit de rompre avec une médecine essentiellement tournée vers le soin curatif et la technique, au profit d’une médecine préventive, globale et égalitaire.


Avant de parler des défis pour une future majorité de gauche, avant même de parler des échecs de la régulation actuelle qui ne marquent au mieux que des inflexions entre les gouvernements Sarkozy, Hollande et Macron, il faut revenir sur les transformations rapides du secteur de la santé en France.


Depuis 1945, prendre soins de l’ensemble de la population est devenu une priorité pour la puissance publique. Conformément au projet issu du Conseil national de la résistance, la sécurité sociale publique prévoit que chacun cotise selon ses moyens pour être soigné selon ses besoins. La montée en charge de ce système a réduit les inégalités de santé.


Jusqu’à une date récente, les soins étaient essentiellement conditionnés par les limites techniques et scientifiques de la médecine. Chaque année, des méthodes de soins nouvelles, des thérapies, apparaissaient. Les pouvoirs publics, Parlement et gouvernement, se mettaient d’accord sur une hausse des ressources publiques à mettre en face aux dépenses nouvelles. A ce titre, les victoires contre les cancers, pathologies nées du dysfonctionnement d’une cellule de notre organisme, se sont faites de plus en plus nombreuses. Aujourd’hui, les cancers du sein ou de la prostate, s’ils sont détectés à temps, sont majoritairement « soignables ». De même, les maladies infectieuses deviennent anodines dès lors que les médicaments, les vaccins et les règles de cantonnement permettent de limiter la propagation et de soigner les individus.


Pourtant, la donne semble avoir changé. La saturation hivernale des services publics d’urgences et le manque de personnels dans les EHPAD en témoignent. Un recul de l’accès à des soins de qualité est à craindre, à mesure que le secteur public est fragilisé faute de moyens et que les déserts médicaux de la médecine de ville s’intensifient. De nouvelles inégalités voient le jour. Les personnels en souffrance de l’établissement de santé mentale du Rouvray et leur lutte nous l’ont rappelé en mai dernier.


Comment expliquer cela ? Pour le comprendre, il faut revenir sur les ruptures techniques et scientifiques du domaine sanitaire. Face à elles, les choix récents de régulation essentiellement budgétaire ont eu des conséquences importantes sur la protection sociale et l’offre publique de soins. C’est en comprenant ces deux tendances que nous serons à même demain, une fois au pouvoir, de mettre en place des politiques de gauche, visant à la fois une santé égalitaire et globale.


Comme tous les pays développés, la France vit la transition épidémiologique


Situation sanitaire des pays développés, la transition épidémiologie[1] est la conséquence d’une amélioration de la santé des français.


La diffusion des progrès de la médecine a mis un terme aux épidémies du passé. Souvenons-nous qu’entre 1918 et 1920, la grippe espagnole tuait encore 50 millions de personnes dans le monde, plus que la population de la France de l’époque. Ne nous trompons pas, ce recul de l’ampleur des maladies infectieuses n’est pas la conséquence de virus moins virulents. Il est celui de la généralisation des traitements médicamenteux, et surtout les vaccins, à même de réduire les contagions et de soigner les maladies.


Aujourd’hui, la pollution et notre consommation deviennent les causes des pathologies graves les plus courantes des français. Le diabète est la maladie des organismes qui consomment au cours de leur vie trop du sucre. Le cancer du poumon de ceux qui fument. Le manque de sport et la sédentarisation, couplés à une surconsommation de sels et autres molécules industriels, peuvent conduire à des infarctus et autres insuffisances cardiaques. Cette transition épidémiologique nécessite donc un changement des objectifs de notre politique santé.


Lutter contre les maladies chroniques devient primordial à partir du moment où les protections vaccinales suffisent à limiter les maladies infectieuses. Pourtant, le pilotage des politiques de santé n’a pas suivi ce mouvement. On continue à évoluer avec une offre de soins concentrée sur les biotechnologies et la course aux investissements lourds alors même que notre pays a besoin des politiques ambitieuses de prévention. D’abord, détecter à temps les maladies chroniques permet de limiter les interventions chirurgicales et médicamenteuses lourdes par l’adoption de comportements plus sains. Ensuite, la survenue même de certaines pathologies peut être empêchée ou retardée par un changement de comportements.


Non, la santé, ce n’était pas mieux avant


Si la période d’avant 1945 ne fait fantasmer personne, puisque l’absence de sécurité sociale rendait les soins majoritairement inaccessibles, certains veulent croient en âge d’or d’un service public de la santé qui serait dernières nous. C’est faux… au moins pour le moment.


Hier, on mourrait de maladies qu’aujourd’hui, du fait des progrès de la recherche médicale ainsi que de la structuration d’une offre publique de soins partout sur le territoire, on peut sauver. La mortalité infantile a ainsi été divisée par 6 entre 1960 et 2015. Les découvertes réalisées depuis un siècle ont métamorphosé la science du diagnostic (électroencéphalogramme, scanner, IRM…) et ouvert la voie à de nouvelles interventions chirurgicales (greffes, poses d’implants comme le pacemaker, os ou dents en céramique…). Tous ces progrès s’accélèrent. Aujourd’hui, les thérapies géniques font naître l’espoir de venir un jour à bout du cancer et des maladies génétiques.


Dans le même temps, la prise en charge des soins critiques en urgence s’est améliorée. La professionnalisation des services publics des urgences est récente. Il a fallu en effet attendre les années 1990 pour que l’on mette des médecins seniors à la tête de ces services. Cet investissement a permis de mieux prendre en charge les accidents mais aussi les pathologies complexes.


Le budget de la sécurité sociale est enfin beaucoup plus élevé aujourd’hui que dans les années 1980. En France, la part publique au sein de la dépense totale de santé au sens de l'OCDE représente 8,9% du PIB en 2012 contre 2,4% en 1960. On prend en charge davantage de maladies aujourd’hui que durant le fameux âge d’or des années 70-80. La montée en charge des complémentaires santé, aujourd’hui plus de 30 milliards d’euros, ne correspond pas à un recul de la sécurité sociale mais à la prise en charge de dépenses nouvelles.


Alors qu’est ce qui cloche ?


Face à l’essor des coûts de la santé, le choix des gouvernements successifs a été de rationaliser la demande, à travers une mécanique fiscale et budgétaire. Il aurait plutôt fallu réfléchir au panier de soins garantis partout sur le territoire.


Depuis 1996, la création de l’ONDAM[2] a réduit la progression des dépenses de santé. Plutôt que de repenser en profondeur l’organisation des soins et leur financement, les gouvernements ont fait du “rafistolage”, sans se questionner sur le fonctionnement même de notre système de santé.


Par facilité, la majorité des économies a été infligée aux hôpitaux publics. Ces économies se sont traduites par une baisse du personnel médical et paramédical à l’hôpital conduisant à des situations ubuesques de négligence, de perte d’autonomie et de maltraitance côté patients et d’épuisement professionnel, de burn-out et de découragement côté soignants. Ce sont ces situations alarmantes que nous apprennent les mouvements sociaux de ce printemps au CHU de Toulouse et ailleurs.

Ce choix d’un pilotage par des règles budgétaires a été présenté comme devant sauver le modèle français. Mais de quel modèle parlons-nous ?


Notre système de santé se caractérise par son excellence en matière de recherche et de réponse aux pathologies complexes. Le choix historique de la France est celui d’une médecine curative, fortement appuyée par les biotechnologies. Demain, faudra-t-il poursuivre en équipant les blocs opératoires de robots d’intervention chirurgicale, dont le coût unitaire dépasse le million d’euros ?


Notre modèle se révèle très inégalitaire. Il protège les forts mais néglige les faibles. On sous-investit dans la réponse aux besoins de santé des plus pauvres. Les urgences hospitalières manquent ainsi de moyens alors même qu’elles rendent un service indispensable aux plus précaires. L’espérance de vie à 35 ans d’un diplômé du supérieur est 7,5 ans plus élevée que celle d’un non diplômé. La tendance est d’ailleurs à l’accroissement des écarts. Le gradient social l’emporte ainsi bien davantage qu’en Angleterre où le système est plus régulé.


Nous ne pouvons pas accepter d’avoir en même temps une excellence technique et une médiocrité en matière d’accès aux soins. Cela d’autant plus dans un pays qui investit chaque année 200 milliards d’argents publics et dont la sécurité sociale mutualise une grande partie des dépenses. Ce système n’est pas soutenable et nous mène vers une santé à deux vitesses, entre un service public de moindre qualité pour les démunis et un service privé d’excellence pour les “happy few”[3].


Il ne s’agit donc pas uniquement d'accroître les budgets. Il le faudra, mais jusqu’à quel niveau ? Il s’agit aujourd’hui de savoir où l’on veut investir. Aujourd’hui, le resserrement par l’ONDAM des dépenses hospitalières, l’absence de régulation de l’activité libérale et le sous-investissement dans la prévention et le suivi sont responsables des inégalités de santé. Les gouvernements successifs depuis 2002 ont tous péché par attentisme.


Choisir les bons combats : une régulation moderne et égalitaire pour notre santé


Dans le sillage de la campagne de 2017, il faut continuer à orienter notre système de santé vers la prévention, la prise en charge et le suivi des maladies chroniques. Vouloir un pilote, et un vrai, c’est faire le choix de mettre fin au rafistolage d’un système dont les dérives vont vers plus de privatisation et moins de collectif.


Repenser vraiment notre système de santé et de soins nécessite de réorganiser la réponse publique par territoire et en lien avec une offre de médecine de ville réellement régulée. La création en 2016 des groupements hospitaliers de territoires incitent à des rapprochements intéressants, mais ils doivent être construits davantage autour de l’intérêt des patients. Cette réorganisation doit reposer sur le principe d’un accès garanti à une prise en charge de proximité en moins de 30 minutes. Ce maillage de proximité doit être articulé autour d’un centre de recours pour la prise en charge de pathologies complexes, mission que remplissent aujourd’hui les CHU.


L’hôpital public est un héritage précieux des français. Il doit être protégé et renforcé. Si nous n’avons pas de dogme quant à la situation des hôpitaux publics, on ne peut que constater qu’ils sont souvent seuls en première ligne pour répondre aux besoins des plus démunis. De moins en moins de médecins libéraux, dits de campagne, assurent l’accès aux soins dans les zones rurales. Il faudra donc revoir le financement de la médecine de ville pour favoriser les médecins qui remplissent des objectifs de santé publique, à commencer par le suivi des maladies chroniques.


Avoir un pilote ne veut pas dire déléguer à une autorité seule l’organisation du système de santé. Répondre aux inégalités sociales de santé doit être la priorité de la future stratégie nationale de santé. Elle devra être élaborée avec les citoyens, les professionnels de santé et les financeurs. Cette stratégie ne devra pas se limiter à l’organisation des soins mais aussi mettre des règles contraignantes pour interdire les produits toxiques, à commencer par les perturbateurs endocriniens.


Concernant la détection des maladies chroniques, les anglais peuvent nous montrer l’exemple. Ils arrivent par un réseau dense de médecins généralistes publics à faire de la prévention et du suivi. Les patients sont aidés à adapter leurs comportements, à bien se soigner et ainsi empêcher ou ralentir la progression de la maladie. C’est une politique plus égalitaire que la nôtre. A ce titre, la prévention peut aussi s’appuyer sur l’éducation. Proposer des cours permettant aux enfants de constituer un menus équilibrés, adopter les bons réflexes de consommation, acquérir des compétences minimum en cuisine pourraient faire parties de ce projet.


Enfin, le financement des soins doit évoluer. La création de la tarification à l’activité (T2A), couplée avec la baisse des recettes publiques, s’est révélée perverse et a mis en stress permanent les équipes de professionnels médicaux et paramédicaux. Attention toutefois aux caricatures, ce n’est pas tant le principe d’un financement à l’activité (il s’est révélé bénéfique avec un renforcement considérablement de la chirurgie publique depuis les années 2000) que l’évolution permanente des tarifs des activités et un plafond de dépenses pour les hôpitaux qui a abimé l’hôpital public. Qu’on se le dise, les règles de tarification sont des outils d’organisation indispensables si on veut réorganiser le système. Demain, le développement du sport sur ordonnance (bénéfique pour la santé) ne pourra se faire sans créer les conditions y compris financières de leur prise en charge.

Plus que des ajustements techniques, il nous faut une vraie transformation de la culture sanitaire française. Elle passe par le choix assumé de la solidarité et du service public hospitalier, au lieu de laisser dériver notre protection sociale vers une privatisation rampante. Pour le moment, les établissements publics survivent, mais il y a urgence pour les soutenir.


Naïs Matheron

Quentin Henaff

[1] Période de baisse de la mortalité qui accompagne la transition démographique. Elle s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation et de l’organisation des services de santé et d’une transformation des causes de décès, les maladies infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques et dégénératives et des accidents - INED


[2] L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie est un indicateur de maîtrise des dépenses votées tous les ans par le Parlement. Ce n’est pas un objectif limitatif, les prestations sont remboursées tout au long de l’année, mais il fixe le cap de la politique de santé pour l’année (fonctionnement, investissement,...).


[3] anglicisme : les rares privilégiés